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By 2017-09-20

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  • 糖尿病の進歩は著しいと聞きます。しかし今も昔も食事と運動が基本であることに変わりがないようですがどんなところが進歩したのでしょうか。(60歳の男性)

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糖尿病の歴史
数千年の糖尿病の歴史で、糖に始まり糖との戦いが今まで続いています。。糖尿病に起こるさまざまな代謝異常が解明される中で一番に目安とされやすい血糖のコントロールは大きい課題です。HbA1c5.8%、食後血糖1時間170,2時間140をめざして。最近は糖尿病予防・治療をしやすくする環境を作ろうと日本糖尿病療養指導士の育成が進んでいます。全国で1万6000名の上る人が活躍しています。

食事療法の変化
糖尿病の歴史では糖質制限食→自由食→適正な配分食と移り変わった経過がありますが過剰な炭水化物をとったり、果物や砂糖の取りすぎは急激に血糖上げるとされある程度制限されています。最近ふたたび「糖質制限食」を主張する医師が出で物議をかもしていますが、肥満で高インスリンの人にはよい場合もあるでしょうが万人向けではありません。しかしこのことは血糖を上がるのはカロリーではなく炭水化物であることを再確認する良い機会になったと思います。

運動療法の変化
早く歩かないと運動ではないと長らく信じられていましたがゆっくりでも週に3回30分歩けば十分な運動になることが確かめられました。危険なマラソンは不要です。1ヶ月1−2回のゴルフは運動ではなくレクリエーションです。1に食事2に運動です。

薬物療法の進歩
どんな方法でもよいから食後2時間の血糖をできるだけ早期にに下げることがすい臓ベーター細胞の保護につながることが確認されています。

?SU剤は持続性に効き低血糖が起こる危険性があり肥満を助長し膵ベーたー細胞を疲弊させるという理由で少量にし、できればやめる方向。
?グリニドは低血糖がなく食後に効くために食後のインスリン分泌が弱い人に好んでも用いられている。
?アルファGI 炭水化物の好きな日本人には良く合うが肝臓検査を定期的にするほうが良い
?インスリン抵抗性改善薬としてアクトスは良い薬だが肥満・浮腫が起こり敬遠されがち。超高齢者は良いが若い人には膀胱癌が出る恐れがあり用いていない。
?ビグアナイドは境界型にも使われるが超高齢者や合併症の重症の人には使えない。
?インクレチン関連薬は2009.12に発売以来経口薬で4種類、注射薬で2種類となり盛んに使われている。食後の血糖を下げるのによい。まだ使用に制限があるがそのうち治験がすすみ使用制限がなくなり、どんな薬の組み合わせにでも使用されるであろう。膵インスリンを出すベーター細胞を保護し血糖を上げるグルカゴンを出すアルファ細胞を抑制するので将来の希望の星となる。
?インスリン注射薬の使用は最後の手段ではなくなっている。必要なら早期に用い糖毒性を解消しすい臓の疲弊を防ぐ事がよいとされている。ヒトインスリン製剤は妊娠中の人に使われているが、アナログ製剤を使っている人が増えている。超速効型、持効型の組み合わせでいろいろなタイプに人にも対処しやすくなった。しかし皮下注射なので生理的なインスリンの投与法ではないのでインスリンが枯渇している人は血糖が不安定でコントロールが難しい 。今も昔も変わりがない。インスリンの投与法で注射以外の投与法は確立していない。

合併症対策
?神経障害はなかなか良い治療がない。
?網膜症は血糖のコントロール不良が続けば予後は悪い。厳格な血糖コントロールは必要だが低血糖がおこると悪化する。
?腎症で透析に至る人は少なくなっているが新しく透析に入る人の中では糖尿病製腎症は第1位である。
?動脈硬化は現在の糖尿病の3大合併症である。糖尿病者のQOLを良くするためにはこの克服が一番である。頚動脈エコーの普及で脳梗塞や心筋梗塞の早期診断ができるようになり動脈硬化に使用する薬の進歩で早期治療ができるようになった。急に心筋梗塞で倒れる、脳梗塞で倒れることが少なくなった。スタチン・EPA・フィブラート系薬物治療が良い効果を生んでいる。
?下肢の壊疽 動脈硬化性の壊疽は血管新生技術で克服できるようになったが糖尿病性壊疽は毛細血管の閉塞なので治療は難しい。やはり予防が肝腎。糖尿病患者は毎日足を点検し、診察時靴下を脱いで診察をしてもらうことが大切。 

2型糖尿病 遺伝子研究が進み原因究明が進んでいる。 
1型糖尿病 多くは自己免疫が原因であるが、かかわっている遺伝因子と環境因子の研究がすすんでいる。

回答者  糖尿病専門医
医学博士   湯 原 淳 良 医師

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